Hemoglobinuria paroxística nocturna: una enfermedad rara de la sangre

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno hematológico raro, adquirido y potencialmente grave, que afecta a las células sanguíneas, especialmente a los glóbulos rojos. Se caracteriza por la destrucción anormal de eritrocitos (hemólisis intravascular) debido a una vulnerabilidad adquirida en su membrana celular, lo que provoca la liberación de hemoglobina libre en la sangre y la orina, especialmente notoria en las primeras horas de la mañana. Aunque su nombre puede sugerir que solo ocurre de noche, la hemólisis puede presentarse en cualquier momento del día.

La HPN no es hereditaria, sino que se origina a partir de una mutación adquirida en el gen PIGA de las células madre hematopoyéticas de la médula ósea. Esta mutación provoca un defecto en la síntesis de una molécula llamada GPI (glicosilfosfatidilinositol), la cual sirve de anclaje para varias proteínas que normalmente protegen la superficie de los glóbulos rojos frente al sistema inmunitario. Al carecer de estas proteínas protectoras —principalmente CD55 y CD59— los eritrocitos se vuelven extremadamente susceptibles a ser destruidos por el complemento, un conjunto de proteínas del sistema inmunológico que atacan células anormales o invasoras.

Manifestaciones clínicas principales

Los síntomas de la HPN pueden variar ampliamente entre pacientes, desde formas leves hasta cuadros graves y potencialmente mortales. Los más comunes incluyen:

• Hemoglobinuria: orina oscura o rojiza, especialmente por la mañana, debido a la excreción de hemoglobina libre.
• Anemia hemolítica: fatiga intensa, palidez, debilidad, disnea y palpitaciones por la destrucción de glóbulos rojos.
• Dolor abdominal y disfagia: atribuibles a la disfunción del músculo liso causada por el óxido nítrico reducido.
• Trombosis: una de las complicaciones más graves, que puede presentarse en venas inusuales como las hepáticas, cerebrales o abdominales.
• Disfunción renal: la hemoglobina libre puede dañar los riñones con el tiempo.
• Síntomas constitucionales: fiebre, cefalea, ictericia, orina espumosa y episodios de crisis hemolíticas desencadenadas por infecciones o estrés.

Causas y fisiopatología

La causa inicial es la mutación somática en el gen PIGA, presente en una célula madre hematopoyética que luego da origen a una población clonal de células sanguíneas anormales. La ausencia de proteínas ancladas por GPI deja a los glóbulos rojos sin defensas frente al complemento, que los destruye de forma continua.

Este proceso libera grandes cantidades de hemoglobina libre, la cual se une al óxido nítrico (NO), reduciendo su disponibilidad. La disminución de NO explica muchas manifestaciones clínicas como el dolor abdominal, la hipertensión pulmonar y los espasmos musculares.

La trombosis se produce por mecanismos complejos que incluyen activación plaquetaria anormal, inflamación endotelial y liberación de micropartículas procoagulantes. Este fenómeno es la principal causa de mortalidad en la HPN.

Diagnóstico

El diagnóstico de HPN requiere pruebas especializadas, siendo la más precisa la citometría de flujo, que detecta la ausencia de proteínas ancladas por GPI (como CD55 y CD59) en la superficie de los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas. También se utilizan:

• Análisis de sangre: para evidenciar anemia hemolítica (elevada lactato deshidrogenasa, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina baja).
• Análisis de orina: para detectar hemoglobinuria.
• Pruebas de función renal y hepática: para evaluar daño orgánico.

Tratamiento

El tratamiento de la HPN ha avanzado notablemente en las últimas décadas. Las principales opciones incluyen:

• Inhibidores del complemento:
  
  • Eculizumab y ravulizumab son anticuerpos monoclonales que bloquean la proteína C5 del complemento, previniendo la hemólisis y reduciendo el riesgo de trombosis. Han transformado el pronóstico de la enfermedad.
• Tratamiento sintomático: transfusiones sanguíneas en casos graves de anemia, suplementos de ácido fólico, y anticoagulantes si hay alto riesgo de trombosis.
• Trasplante de médula ósea: la única opción curativa, reservada para casos graves o refractarios al tratamiento farmacológico.

Pronóstico y evolución

Antes del uso de inhibidores del complemento, la esperanza de vida promedio era de 10 a 15 años tras el diagnóstico. Con las terapias actuales, la mayoría de los pacientes logra una expectativa de vida cercana a la normal, aunque la vigilancia médica debe ser continua para prevenir y tratar complicaciones.

Algunos pacientes presentan formas combinadas de HPN con otras enfermedades de la médula ósea, como anemia aplásica o síndromes mielodisplásicos, lo que puede modificar el curso clínico y el enfoque terapéutico.

Conclusión

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad hematológica adquirida y poco frecuente que puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata adecuadamente. Su base radica en un defecto adquirido en las células madre de la médula ósea, que conduce a la destrucción crónica de glóbulos rojos, hemoglobinuria, trombosis y disfunción orgánica. Los avances terapéuticos, especialmente con inhibidores del complemento, han cambiado radicalmente el pronóstico, ofreciendo a los pacientes una mejor calidad y expectativa de vida. El diagnóstico temprano, el seguimiento estrecho y el tratamiento adecuado son fundamentales para controlar la enfermedad y evitar sus complicaciones más severas.