Hiperparatiroidismo
Introducción
El hiperparatiroidismo es una enfermedad endocrina caracterizada por la producción excesiva de hormona paratiroidea(PTH) por una o varias de las glándulas paratiroides. Estas glándulas son cuatro estructuras pequeñas que se encuentranhabitualmente detrás de la glándula tiroides, en la parte anterior del cuello. Su función principal es regular los niveles decalcio y fósforo en la sangre, así como mantener el equilibrio mineral necesario para el funcionamiento adecuado de losmúsculos, los nervios, los huesos y otros órganos.
Cuando las glándulas paratiroides producen demasiada hormona paratiroidea, se altera el metabolismo del calcio y delfósforo. Esto puede ocasionar un aumento del calcio en la sangre, conocido como hipercalcemia, y afectarprogresivamente los huesos y los riñones. En algunos pacientes, la enfermedad no produce síntomas evidentes y sedescubre mediante análisis de sangre realizados por otros motivos.
El hiperparatiroidismo es importante porque, si no se diagnostica y trata adecuadamente, puede provocar complicacionescomo osteoporosis, cálculos renales, debilidad muscular y alteraciones en la función renal.
Anatomía y fisiología de las glándulas paratiroides
Las glándulas paratiroides son pequeñas glándulas endocrinas, generalmente del tamaño de un grano de arroz o unguisante pequeño. La mayoría de las personas tienen cuatro, aunque su número y ubicación pueden variar.
Estas glándulas secretan la hormona paratiroidea, cuya función es mantener los niveles de calcio en un intervalo adecuadopara el organismo. La PTH actúa principalmente en tres órganos:
- Huesos: estimula la movilización del calcio almacenado en el tejido óseo, aumentando su disponibilidad en lasangre cuando es necesario.
- Riñones: favorece la reabsorción del calcio, disminuye la reabsorción del fósforo y estimula la activación de lavitamina D.
- Intestino: indirectamente aumenta la absorción del calcio y del fósforo a través de la vitamina D activa, llamadacalcitriol.
En condiciones normales, cuando el calcio en la sangre disminuye, las glándulas paratiroides aumentan la secreción dePTH. Cuando el calcio se eleva, la producción de esta hormona disminuye mediante un mecanismo de retroalimentaciónnegativa.
En el hiperparatiroidismo, este mecanismo regulador se altera o la secreción de PTH aumenta como respuesta a otroproblema, por lo que se produce un desequilibrio del metabolismo mineral.
Causas y tipos de hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo se clasifica principalmente en tres tipos: primario, secundario y terciario.
1. Hiperparatiroidismo primario
Se presenta cuando una o varias glándulas paratiroides producen demasiada hormona paratiroidea debido a un problemapropio de las glándulas.
La causa más frecuente es el adenoma paratiroideo, un tumor benigno que afecta generalmente a una sola glándula. Otrascausas incluyen la hiperplasia, que consiste en el crecimiento de varias glándulas, y, con mucha menor frecuencia, elcarcinoma paratiroideo.
Los principales factores asociados son:
- Adenoma de una glándula paratiroides.
- Crecimiento excesivo de varias glándulas.
- Antecedentes familiares de enfermedades paratiroideas.
- Algunos síndromes genéticos hereditarios.
- Antecedentes de radiación en la región del cuello en determinados pacientes.
En este tipo de hiperparatiroidismo suele encontrarse un nivel elevado de calcio en la sangre acompañado de unaconcentración de PTH elevada o inapropiadamente normal para ese nivel de calcio.
2. Hiperparatiroidismo secundario
Se produce cuando las glándulas paratiroides aumentan la secreción de PTH como respuesta a un problema que provocauna disminución persistente del calcio disponible o altera el metabolismo mineral.
La causa más frecuente es la enfermedad renal crónica. Cuando los riñones pierden su capacidad de funcionaradecuadamente, disminuye la eliminación del fósforo y se reduce la activación de la vitamina D. Como consecuencia, sealtera el equilibrio del calcio y se estimula la producción de PTH.
Otras causas incluyen:
- Deficiencia de vitamina D.
- Ingesta insuficiente o mala absorción de calcio.
- Enfermedades intestinales que dificultan la absorción de nutrientes.
- Trastornos que afectan el metabolismo del fósforo.
En el hiperparatiroidismo secundario, el calcio puede estar bajo o dentro de los valores normales, dependiendo de la causay de la etapa de la enfermedad. La PTH suele estar elevada.
3. Hiperparatiroidismo terciario
Aparece cuando las glándulas paratiroides, después de haber estado estimuladas durante mucho tiempo, comienzan aproducir PTH de manera autónoma, incluso cuando ya no existe el estímulo original.
Se observa principalmente en personas con enfermedad renal crónica avanzada y, en algunos casos, después de untrasplante renal.
En este tipo de hiperparatiroidismo, la PTH suele estar muy elevada y el calcio puede encontrarse aumentado. Enocasiones se requiere tratamiento quirúrgico si la alteración es persistente y grave.
Fisiopatología
La fisiopatología del hiperparatiroidismo depende de su causa, pero en todos los tipos existe una alteración de laregulación de la hormona paratiroidea.
En el hiperparatiroidismo primario, la secreción excesiva de PTH provoca una mayor movilización del calcio desde loshuesos hacia la sangre y aumenta la reabsorción renal de calcio. Además, estimula la activación de la vitamina D,favoreciendo la absorción intestinal del calcio.
Al mismo tiempo, la PTH disminuye la reabsorción de fósforo en los riñones, por lo que aumenta su eliminación por laorina. Esto puede provocar una disminución del fósforo en la sangre.
Cuando el exceso de PTH se mantiene durante mucho tiempo, puede producir pérdida de masa ósea y aumentar el riesgode fracturas. El exceso de calcio también puede favorecer la formación de cálculos renales y, en casos graves, alterar lafunción de los riñones.
En el hiperparatiroidismo secundario, el proceso comienza con un problema externo a las glándulas, como la enfermedadrenal crónica o la deficiencia de vitamina D. La disminución del calcio disponible y las alteraciones del fósforo estimulanla secreción de PTH. Si este estímulo persiste, las glándulas pueden aumentar de tamaño y mantener una producciónexcesiva de hormona.
Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas varían según el tipo de hiperparatiroidismo, la concentración de calcio, el tiempo deevolución y la presencia de complicaciones. Algunas personas permanecen asintomáticas durante años.
Los síntomas más frecuentes incluyen:
- Cansancio y debilidad general.
- Dolor en los huesos y las articulaciones.
- Debilidad muscular.
- Dolor abdominal.
- Náuseas y disminución del apetito.
- Estreñimiento.
- Aumento de la sed.
- Micción frecuente.
- Deshidratación.
- Dificultad para concentrarse.
- Alteraciones del estado de ánimo.
En casos avanzados pueden aparecer fracturas con traumatismos mínimos, cálculos renales recurrentes, deterioro de lafunción renal y alteraciones importantes del estado de conciencia cuando la hipercalcemia es grave.
Complicaciones
El hiperparatiroidismo no tratado puede ocasionar diversas complicaciones, especialmente cuando se acompaña deconcentraciones elevadas de calcio o de una enfermedad renal crónica.
Osteoporosis y enfermedad ósea
El exceso persistente de PTH puede aumentar la resorción ósea, es decir, la degradación del tejido óseo para liberar calcioa la sangre. Con el tiempo, esto puede reducir la densidad mineral de los huesos, provocar osteoporosis y aumentar elriesgo de fracturas.
En formas graves puede aparecer osteítis fibrosa quística, una alteración ósea relacionada con una actividad elevada deremodelación.
Cálculos renales
El aumento del calcio en la sangre puede incrementar la cantidad de calcio filtrado por los riñones. Cuando se elimina unacantidad elevada de calcio por la orina, puede favorecerse la formación de cálculos renales, que producen dolor intenso enla espalda o el costado, sangre en la orina y, en ocasiones, infecciones urinarias.
Daño renal
La hipercalcemia persistente puede alterar la capacidad de los riñones para concentrar la orina y contribuir a ladeshidratación. En casos prolongados puede producirse nefrocalcinosis, que consiste en el depósito de calcio en el tejidorenal.
Alteraciones neuromusculares y digestivas
El exceso de calcio puede causar debilidad, fatiga, estreñimiento, náuseas y dificultad para concentrarse. En casos gravespuede provocar confusión, somnolencia y alteraciones del ritmo cardíaco.
Complicaciones cardiovasculares
Las alteraciones importantes del calcio pueden afectar la actividad eléctrica del corazón. Además, el hiperparatiroidismoasociado a enfermedad renal crónica puede contribuir a trastornos del metabolismo mineral y calcificación vascular.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio. También pueden utilizarseestudios de imagen para evaluar las complicaciones o localizar las glándulas afectadas cuando se considera una cirugía.
Pruebas de laboratorio
1. Calcio sérico: permite determinar si existe hipercalcemia. Es importante interpretar el resultado según la albúmina outilizar calcio ionizado cuando esté indicado.
2. Hormona paratiroidea (PTH): es una de las pruebas fundamentales. Una PTH elevada o inapropiadamente normal enpresencia de calcio elevado orienta hacia hiperparatiroidismo primario.
3. Fósforo sérico: puede estar disminuido en el hiperparatiroidismo primario y elevado en determinadas etapas de laenfermedad renal crónica.
4. Vitamina D: permite identificar deficiencias que pueden provocar hiperparatiroidismo secundario o contribuir amantenerlo.
5. Creatinina y tasa de filtración glomerular estimada: ayudan a valorar la función renal y a identificar enfermedad renalcrónica.
6. Calcio urinario: permite evaluar la eliminación de calcio por la orina y puede ayudar a diferenciar algunas causas dehipercalcemia, como la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Estudios de imagen
- Densitometría ósea: mide la densidad mineral de los huesos y permite detectar osteoporosis.
- Ecografía renal: puede ayudar a identificar cálculos u otras alteraciones renales.
- Ecografía cervical: puede localizar glándulas paratiroides aumentadas de tamaño.
- Gammagrafía paratiroidea con sestamibi: puede ayudar a localizar tejido paratiroideo hiperfuncionante antes de unacirugía.
- Tomografía computarizada u otras técnicas de imagen: se utilizan en situaciones seleccionadas.
Es importante destacar que la ecografía y la gammagrafía no establecen por sí solas el diagnóstico bioquímico dehiperparatiroidismo primario; su función principal es localizar la glándula afectada cuando se ha determinado que lacirugía está indicada.
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de hiperparatiroidismo, la gravedad de los síntomas, los niveles de calcio, la función renaly la presencia de alteraciones óseas.
Tratamiento del hiperparatiroidismo primario
La paratiroidectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica de la glándula o del tejido paratiroideo responsable, es eltratamiento definitivo en los pacientes que cumplen criterios quirúrgicos.
La cirugía puede recomendarse cuando existen síntomas importantes, cálculos renales, osteoporosis, fracturas, deteriororenal o concentraciones de calcio significativamente elevadas, entre otros criterios clínicos.
En pacientes seleccionados que no se someten a cirugía, se realiza vigilancia médica mediante controles periódicos decalcio, función renal y densidad ósea.
En determinadas situaciones pueden utilizarse medicamentos como:
- Cinacalcet: reduce la secreción de PTH y puede ayudar a controlar el calcio en la sangre.
- Bisfosfonatos: pueden mejorar la densidad mineral ósea en determinados pacientes.
- Denosumab: puede utilizarse en situaciones seleccionadas para mejorar la densidad ósea, bajo supervisión médica.
Estos medicamentos no sustituyen automáticamente a la cirugía cuando esta está indicada.
Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario
El tratamiento se dirige a corregir la causa que estimula la producción excesiva de PTH.
Puede incluir:
- Corregir la deficiencia de vitamina D.
- Garantizar un aporte adecuado de calcio, según la situación clínica.
- Controlar el fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica.
- Ajustar la alimentación y los medicamentos según las indicaciones médicas.
- Utilizar vitamina D activa o análogos en pacientes seleccionados con enfermedad renal crónica.
- Emplear calcimiméticos, como cinacalcet, en determinadas circunstancias.
- Considerar la paratiroidectomía en casos graves y resistentes al tratamiento médico.
El manejo de estos pacientes requiere vigilancia de calcio, fósforo, PTH y función renal para evitar tanto la progresión dela enfermedad como las complicaciones derivadas del tratamiento.
Tratamiento del hiperparatiroidismo terciario
En el hiperparatiroidismo terciario, el tratamiento puede incluir calcimiméticos y, cuando la alteración es grave,persistente o no responde al tratamiento médico, cirugía de las glándulas paratiroides.
La decisión depende de los niveles hormonales y de calcio, la función renal, los antecedentes de trasplante y lascomplicaciones presentes.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería son fundamentales para vigilar el estado general del paciente, prevenir complicaciones yfavorecer la recuperación durante el tratamiento.
Valoración del paciente
- Controlar los signos vitales y el estado de conciencia.
- Valorar la presencia de debilidad, fatiga, náuseas, estreñimiento y dolor óseo.
- Observar signos de deshidratación, como sequedad de mucosas y disminución de la diuresis.
- Vigilar la cantidad y las características de la orina.
- Revisar los resultados de calcio, fósforo, PTH y función renal según las indicaciones clínicas.
Prevención de complicaciones
- Favorecer una hidratación adecuada, si no existe contraindicación médica.
- Promover la movilización segura y las medidas de prevención de caídas.
- Vigilar signos de cólico renal, como dolor intenso en el costado o sangre en la orina.
- Administrar los medicamentos prescritos y observar sus efectos adversos.
- Evitar la administración de suplementos de calcio o vitamina D sin indicación profesional.
- Coordinar el seguimiento médico para evaluar la salud ósea y renal.
Cuidados después de la cirugía
En los pacientes sometidos a paratiroidectomía se deben vigilar especialmente:
- La respiración y la permeabilidad de la vía aérea.
- La presencia de sangrado o aumento de volumen en el cuello.
- Los cambios en la voz y la dificultad para deglutir.
- Los niveles de calcio después de la intervención.
- La aparición de hormigueo alrededor de la boca, en los dedos de las manos o en los pies.
- Los espasmos musculares, calambres o tetania, que pueden indicar hipocalcemia.
Después de retirar una glándula hiperfuncionante, el calcio puede disminuir de forma importante. En algunos pacientespuede presentarse el síndrome del hueso hambriento, caracterizado por una disminución prolongada del calcio debido a larápida incorporación de minerales al tejido óseo. Esta complicación requiere vigilancia y tratamiento médico.
Educación para la salud
El personal de enfermería debe explicar al paciente la importancia de cumplir con el tratamiento, acudir a las consultas deseguimiento y realizarse los análisis solicitados.
También debe recomendar una alimentación equilibrada y evitar restricciones excesivas de calcio sin indicación médica.En personas con enfermedad renal crónica, las recomendaciones dietéticas deben individualizarse.
Se debe enseñar al paciente a reconocer los signos de alarma, como confusión, vómitos persistentes, debilidad intensa,disminución marcada de la orina, dolor renal intenso o síntomas de hipocalcemia después de una cirugía.
Prevención
No todos los casos de hiperparatiroidismo pueden prevenirse, especialmente cuando se deben a adenomas o adeterminadas alteraciones genéticas. Sin embargo, es posible reducir algunos factores que contribuyen alhiperparatiroidismo secundario mediante medidas de salud adecuadas.
Entre las principales recomendaciones se encuentran mantener una alimentación equilibrada, prevenir y tratar ladeficiencia de vitamina D, controlar las enfermedades renales y evitar la automedicación con suplementos minerales.
Las personas con enfermedad renal crónica deben acudir a controles periódicos para vigilar el calcio, el fósforo, la PTH yla función renal. Quienes tienen antecedentes familiares de determinados síndromes endocrinos pueden requerirevaluación especializada.
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa, el tiempo de evolución y la presencia de complicaciones. En el hiperparatiroidismoprimario, la cirugía puede ser curativa en la mayoría de los pacientes cuando se identifica y retira adecuadamente el tejidoresponsable.
En los casos asintomáticos, la vigilancia médica permite detectar cambios en los niveles de calcio, la función renal o ladensidad ósea que puedan justificar un tratamiento.
El hiperparatiroidismo secundario asociado a enfermedad renal crónica puede requerir un control prolongado. Eltratamiento oportuno ayuda a reducir las complicaciones óseas y minerales, aunque el resultado depende también de laevolución de la enfermedad renal subyacente.
Conclusión
El hiperparatiroidismo es un trastorno endocrino que se caracteriza por una producción excesiva de hormona paratiroideay una alteración del metabolismo del calcio y del fósforo. Puede clasificarse en primario, secundario y terciario, según sucausa y mecanismo de aparición.
Su diagnóstico requiere interpretar conjuntamente la concentración de calcio, la PTH, el fósforo, la vitamina D y lafunción renal. Aunque algunos pacientes no presentan síntomas, la enfermedad puede ocasionar complicacionesimportantes, como osteoporosis, fracturas, cálculos renales y deterioro de la función renal.
El tratamiento puede incluir cirugía, medicamentos y vigilancia clínica, dependiendo del tipo y la gravedad del trastorno.La educación del paciente, los cuidados de enfermería y el seguimiento médico son esenciales para prevenircomplicaciones y mejorar la calidad de vida.
En conclusión, el reconocimiento temprano del hiperparatiroidismo y el tratamiento individualizado permiten controlarlas alteraciones hormonales, proteger los huesos y los riñones, y disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
