Trastorno Disociativo de la Identidad (TDI)

El trastorno disociativo de la identidad (TDI), antes llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno psiquiátrico complejo en el que una persona presenta dos o más estados de identidad o alteraciones del sentido de sí mismo que pueden alternarse en el control de la conducta. Se asocia a niveles significativos de disociación, amnesia y dificultad para integrar aspectos de la memoria, la conciencia y la identidad.

Es un trastorno raro, crónico y profundamente debilitante, generalmente relacionado con experiencias traumáticas severas en la infancia, especialmente abuso interpersonal repetido.

Definición

El TDI se define por la presencia de:

1. Dos o más estados de identidad distintos
   Estos estados pueden diferir en:
   
   • forma de percibir y relacionarse con el entorno
   • memoria
   • afectividad
   • patrón de conducta
   • preferencias e incluso síntomas somáticos
2. Lapsos recurrentes de memoria
   Amnesia significativa que no puede explicarse por olvido normal:
   
   • lagunas de tiempo
   • desconocimiento de acciones realizadas
   • pérdida de recuerdos autobiográficos extensos
3. Síntomas que causan deterioro clínicamente significativo
   En el funcionamiento social, académico, laboral o personal.
4. No atribuible a sustancias ni a prácticas culturales.

Etiología

El modelo más aceptado sostiene que el TDI se desarrolla como una estrategia defensiva ante traumas severos y prolongados durante la infancia, cuando la identidad aún está en formación. Factores clave:

• Trauma interpersonal crónico (abuso físico, sexual o emocional)
• Negligencia extrema
• Falta de apego seguro
• Vulnerabilidad temperamental
• Alta capacidad de disociación como mecanismo de defensa

El trauma temprano lleva a que el niño “separe” o “particione” aspectos intolerables de su experiencia, formándose identidades o estados disociados que cumplen funciones específicas (protección, afrontamiento, agresión, control emocional).

Fisiopatología y características psicológicas

La identidad humana se construye a través de la integración de experiencias, emociones y funciones cognitivas. En el TDI ocurre una fragmentación estructural:

• Cada identidad puede tener recuerdos, habilidades, intereses y respuestas emocionales propias.
• Algunas identidades pueden desconocer la existencia de otras, mientras que algunas pueden “observar” o influir parcialmente.
• Los cambios entre identidades pueden ser súbitos o graduales y están influenciados por estrés, amenazas percibidas o estímulos traumáticos.

A nivel neurobiológico, estudios de neuroimagen muestran patrones distintos de activación cerebral entre estados de identidad, aunque no existe un marcador biológico diagnóstico.

Manifestaciones clínicas

1. Identidades o estados de personalidad

Los pacientes pueden presentar:

• Identidades con diferentes voces, edades, géneros o estilos de interacción
• Identidades protectoras, agresivas, cuidadoras, infantiles o racionales
• Cambios súbitos en preferencias, habilidades y motricidad

2. Amnesia disociativa

• Pérdida de recuerdos autobiográficos
• “Despertares” en lugares desconocidos
• Compras, viajes o conversaciones sin recuerdo
• Sensación de tiempo perdido

3. Despersonalización y desrealización

• Sentirse separado del propio cuerpo
• Mundo exterior percibido como irreal

4. Síntomas afectivos y disfunción emocional

• Ansiedad intensa
• Depresión
• Ideas suicidas
• Episodios de desregulación emocional

5. Síntomas somáticos y conversivos

• Pérdida de habilidades motoras
• Cambios abruptos en visión o audición
• Dolores inexplicables

6. Comorbilidades

Frecuentes:

• Trastorno de estrés postraumático
• Trastornos depresivos
• Trastornos de ansiedad
• Conductas autolesivas
• Trastornos del sueño
• Trastornos por uso de sustancias

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basado en entrevistas estructuradas y evaluación profunda de la historia del paciente. Herramientas utilizadas:

• SCID-D (Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos)
• Evaluación del trauma
• Registro de lapsos amnésicos
• Observación de cambios de identidad durante entrevistas prolongadas

Debe diferenciarse de:

• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
• Trastorno límite de la personalidad
• Trastorno facticio
• Simulación
• Episodios psicóticos inducidos por sustancias

No se diagnostica por la presencia de “voces”, sino por la alternancia de identidades acompañada de amnesia disociativa.

Tratamiento

El tratamiento es prolongado y se basa principalmente en psicoterapia especializada. No existe un fármaco que cure el trastorno.

Objetivos terapéuticos

• Integración gradual o coordinación funcional de identidades
• Procesar memorias traumáticas
• Reducir conductas de riesgo
• Mejorar la regulación emocional

Enfoques psicoterapéuticos

• Psicoterapia basada en trauma
• Terapia psicodinámica orientada a la integración
• Terapia cognitivo-conductual adaptada a disociación
• Enfoques faseados:
  
  1. Estabilización y fortalecimiento de habilidades
  2. Procesamiento del trauma
  3. Integración y rehabilitación

Farmacoterapia

No trata directamente el TDI, pero puede emplearse para síntomas asociados:

• Depresión
• Ansiedad
• Insomnio
• Episodios disociativos severos

Pronóstico

El pronóstico depende de:

• Severidad del trauma
• Estabilidad del entorno actual
• Motivación para el tratamiento
• Presencia de comorbilidades
• Duración del trastorno antes del diagnóstico

Muchos pacientes mejoran significativamente con tratamiento sostenido, reduciendo disociación y mejorando la funcionalidad. La resolución completa o integración total es posible, aunque no siempre se alcanza.