Enfisema pulmonar

El enfisema pulmonar es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la destrucción irreversible de las paredes alveolares y la consecuente dilatación permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal. Esta alteración estructural reduce la superficie disponible para el intercambio gaseoso y compromete la mecánica ventilatoria. El enfisema constituye una de las manifestaciones principales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque también puede presentarse en otros contextos patológicos menos comunes.

Aspectos morfológicos y fisiopatológicos

El proceso enfisematoso implica una degradación progresiva de la arquitectura pulmonar. La pérdida de tabiques alveolares conduce a:

• Reducción de la superficie alveolo-capilar, lo que limita la difusión de oxígeno.
• Disminución de la elasticidad pulmonar, generando atrapamiento de aire.
• Aumento del volumen pulmonar residual y de la capacidad pulmonar total.
• Alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q), que contribuye al intercambio gaseoso ineficiente.

Desde el punto de vista biomecánico, la pérdida del retroceso elástico provoca colapso de las vías aéreas pequeñas durante la espiración, fenómeno fundamental para la obstrucción crónica al flujo aéreo que caracteriza al enfisema.

Etiología y mecanismos de daño pulmonar

La causa principal del enfisema es la exposición prolongada al humo del tabaco, tanto en fumadores activos como pasivos. Sin embargo, también intervienen otros factores:

• Inhalación de contaminantes ambientales y ocupacionales (polvos, gases, biomasa).
• Infecciones respiratorias repetidas en etapas tempranas de la vida.
• Predisposición genética, siendo el ejemplo más claro la deficiencia de alfa-1 antitripsina, que causa un enfisema panacinar de inicio temprano.

Desequilibrio proteasa–antiproteasa

Un mecanismo central es el desequilibrio entre proteasas (como la elastasa neutrofílica) y antiproteasas (como la alfa-1 antitripsina). Cuando predominan las proteasas, ocurre degradación excesiva de elastina y colágeno en los tabiques alveolares, provocando su ruptura.

Estrés oxidativo

Las sustancias oxidantes del humo del tabaco y las especies reactivas de oxígeno generadas por células inflamatorias contribuyen a:

• Inactivar antiproteasas
• Inducir apoptosis de células epiteliales y endoteliales
• Agravar la inflamación crónica

Este conjunto de eventos acelera la destrucción alveolar.

Clasificación morfológica del enfisema

Aunque en la práctica clínica suele agruparse dentro de EPOC, desde un punto de vista histopatológico el enfisema se clasifica en distintos patrones:

Enfisema centrolobulillar (centrilobular)

• Afecta principalmente la porción central del acino, especialmente los bronquiolos respiratorios.
• Se observa con mayor frecuencia en fumadores.
• Predomina en los lóbulos superiores.

Enfisema panlobulillar (panacinar)

• Implica una destrucción relativamente uniforme de todo el acino.
• Se asocia clásicamente a deficiencia de alfa-1 antitripsina.
• Afecta más a los lóbulos inferiores.

Enfisema paraseptal (periacinar)

• Preserva la parte central del acino y afecta la zona distal.
• Relacionado con la formación de bullas subpleurales, que pueden romperse y causar neumotórax espontáneo.

Enfisema irregular

• Distribución heterogénea asociada a cicatrices pulmonares o procesos inflamatorios previos.

Inflamación y remodelación de las vías aéreas

Aunque el enfisema se define por daño alveolar, la inflamación crónica del pulmón incluye:

• Infiltración por neutrófilos, macrófagos y linfocitos.
• Hipertrofia del músculo liso bronquial.
• Hipersecreción mucosa y remodelación de bronquiolos.

Estos cambios contribuyen a la obstrucción persistente del flujo aéreo y al atrapamiento de aire, produciendo hiperinsuflación dinámica.

Impacto en la mecánica respiratoria

A nivel funcional, el enfisema altera profundamente los parámetros ventilatorios:

• Aumento de la capacidad residual funcional (CRF).
• Incremento de la capacidad pulmonar total (CPT) por hiperinsuflación.
• Reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), marcador sensible de destrucción alveolar.
• Trabajo respiratorio incrementado, debido a la necesidad de superar el colapso de las vías aéreas pequeñas.

La hiperinsuflación comprime el diafragma y reduce su eficiencia, lo que contribuye a la sensación de disnea.

Manifestaciones clínicas

Aunque la presentación depende del grado de compromiso pulmonar, el enfisema suele caracterizarse por:

• Disnea progresiva, inicialmente con el ejercicio y luego en reposo.
• Tos leve, generalmente sin expectoración abundante en comparación con bronquitis crónica.
• Adelgazamiento y desgaste muscular en etapas avanzadas debido al aumento del gasto energético respiratorio.
• Patrón corporal clásico de “pink puffer” en formas enfisematosas predominantes, asociado a ventilación relativamente adecuada pero intercambio gaseoso deficiente.

En estadios avanzados pueden presentarse hipoxemia, hipercapnia y signos de hipertensión pulmonar.

Complicaciones asociadas

El enfisema puede conducir a diversas complicaciones estructurales y funcionales:

• Bullas gigantes, que pueden ocupar gran parte del hemitórax.
• Neumotórax espontáneo, especialmente en el enfisema paraseptal.
• Insuficiencia respiratoria progresiva.
• Cor pulmonale secundario a hipertensión pulmonar crónica.
• Mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias.

Enfoque diagnóstico (visión científica)

Desde la perspectiva técnica, el diagnóstico de enfisema se basa en una combinación de:

• Evaluación funcional pulmonar, siendo característico un patrón obstructivo con aumento de volúmenes pulmonares y reducción de DLCO.
• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), herramienta clave para identificar la distribución y extensión del daño alveolar.
• Hallazgos morfológicos en estudios histopatológicos en casos especiales.

La radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación, aplanamiento diafragmático y aumento del espacio retroesternal.

Aspectos de salud pública y carga global

El enfisema constituye un problema de salud pública relevante:

• La principal causa prevenible es la exposición crónica al humo del tabaco.
• Forma parte de la tercera causa principal de muerte asociada a enfermedades crónicas respiratorias en múltiples países.
• Genera altos costos sanitarios directos e indirectos, especialmente en etapas avanzadas por la necesidad de manejo prolongado.

Líneas de investigación y perspectivas

La investigación contemporánea se centra en:

• Mecanismos celulares de muerte alveolar (apoptosis, necroptosis, autofagia disfuncional).
• Implicación del microbioma pulmonar en la progresión del daño.
• Identificación de biomarcadores moleculares de progresión.
• Avances en técnicas de regeneración pulmonar y terapias basadas en células madre.
• Modelos predictivos de evolución basados en inteligencia artificial y tomografía cuantitativa.

Aunque la reparación del tejido destruido sigue siendo un reto abierto, la comprensión de los mecanismos de inflamación crónica y estrés oxidativo continúa creciendo de forma significativa.